姓名： 性别： 男 女
年龄： 职业：
地址：
邮编： 电话：

现病史：
患病时间： 1-2年内 2-5年 5-10年 10-20年 20年以上
腹痛： 上腹部 下腹部 左腹部 右腹部 全腹部
便状： 水样便 糊状便 成型 秘结 粘液便 浓血便
腹泻： 日最多次数
腹胀： 胀 肛门排气少 一般 多
排便感觉： 不爽 下坠 脱肛 里急后重

即往史：
高血压： 　冠心病： 　气管炎： 风湿病： 　

过敏史：

曾经使用过的治疗方法： 服药 灌肠 贴敷 针灸按摩

肠镜检查：
病变部位
充血 水肿 血管纹理不清 糜烂 溃烂 息肉

大便检查：
红细胞 白细胞 潜血

大便培养：
有菌 无菌

诊断：
1.慢性结肠炎 2.溃疡性结肠炎 3 增殖型（息肉）结肠炎 4.直肠炎

治疗纪录（一月总一次）

您的信箱
说明：请详细填写，以便分析总结。